Un patient de 82 ans entre aux urgences pour une infection urinaire banale. Trois jours plus tard, on découvre qu’il a perdu quatre kilos en un mois et que son IMC est passé sous le seuil de 22. L’infection est traitée, mais la dénutrition n’a été repérée qu’au détour d’un bilan.
Ce scénario, on le croise dans la plupart des services de médecine polyvalente. La dénutrition chez les personnes âgées hospitalisées progresse, et le problème ne tient pas à un manque de connaissances médicales. Il tient à la façon dont on organise le dépistage, les repas et le suivi nutritionnel au quotidien.
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Dépistage de la dénutrition à l’hôpital : ce qui coince en pratique
Les recommandations HAS/FFN de novembre 2021 ont clarifié les critères diagnostiques pour les plus de 70 ans. On cherche au moins un critère phénotypique (perte de poids, IMC inférieur à 22, réduction de la masse musculaire) combiné à un critère étiologique (réduction des apports alimentaires, malabsorption, situation d’agression). Le cadre est posé, il est cohérent avec le référentiel international GLIM.
Sur le terrain, le problème n’est pas le référentiel. C’est le moment où on pèse le patient. Dans beaucoup de services, la pesée à l’admission est faite debout sur une balance classique. Pour une personne grabataire ou confuse, on reporte. On oublie. On passe à autre chose.
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Le tour de mollet inférieur à 31 cm et le test des 5 levers de chaise (positif au-delà de 15 secondes) sont désormais utilisés comme marqueurs simples de réduction de masse et de force musculaires. Ces outils ne coûtent rien, ne nécessitent aucun matériel, et peuvent être réalisés par un aide-soignant formé. Leur intégration systématique aux protocoles d’admission reste inégale d’un établissement à l’autre.
Repas à l’hôpital et apports protéiques : le décalage entre besoins et plateaux
On sait qu’une personne âgée hospitalisée a des besoins protéiques augmentés par rapport à un adulte sain. La situation d’agression (infection, fracture, chirurgie) accélère le catabolisme musculaire. Le corps puise dans ses réserves protéiques, principalement les muscles.
Le plateau-repas standard d’un hôpital n’est pas pensé pour compenser ce déficit. Les portions sont calibrées pour un profil moyen, les textures ne sont pas toujours adaptées aux troubles de la déglutition, et les horaires de repas (dîner servi à 18 h dans certains services) créent un jeûne nocturne de plus de douze heures.
Ce qu’on observe sur les chariots
Les retours varient selon les établissements, mais quelques constantes reviennent. Les légumes mixés sans assaisonnement sont laissés de côté. Les compléments nutritionnels oraux (CNO) prescrits sont parfois posés sur la tablette et jamais ouverts. Personne ne vérifie systématiquement ce qui a été mangé.
- L’enrichissement des plats (ajout de poudre de lait, fromage râpé, huile) permet d’augmenter la densité calorique et protéique sans changer le volume de l’assiette.
- Le fractionnement en cinq ou six prises par jour réduit l’effort de chaque repas pour un patient fatigué ou sans appétit.
- L’accompagnement au repas par un soignant, même cinq minutes, améliore concrètement la quantité ingérée chez les patients dépendants.
Ces mesures sont connues. Elles figurent dans les recommandations. Leur application dépend de la charge de travail des équipes et de l’organisation du service de restauration.
Critères de sévérité et albuminémie : ce qui a changé depuis 2021
Un point technique mérite d’être posé clairement. Depuis les recommandations HAS/FFN de 2021, l’albumine sérique n’est plus un critère pour poser le diagnostic de dénutrition. Elle reste un marqueur de sévérité : une albuminémie inférieure ou égale à 30 g/L classe la dénutrition comme sévère.
Cette distinction a des conséquences pratiques. On ne peut plus dire « l’albumine est normale, donc le patient n’est pas dénutri ». Un IMC sous 22 combiné à une baisse des apports suffit à poser le diagnostic chez une personne de plus de 70 ans, même si l’albumine n’a pas encore chuté.
Le dosage de l’albumine garde son utilité pour évaluer le pronostic et adapter la prise en charge (nutrition entérale, parentérale, suivi renforcé). Il ne doit pas retarder le diagnostic ni servir de filtre d’entrée.
Prévention de la dénutrition des personnes âgées : agir avant l’hospitalisation
La majorité des patients âgés dénutris à l’hôpital l’étaient déjà avant d’y entrer. La perte d’appétit liée à l’isolement, aux traitements médicamenteux multiples ou à des problèmes bucco-dentaires non traités installe une spirale progressive.
Les signaux à repérer en amont
- Une perte de poids non intentionnelle, même modeste, sur un ou deux mois.
- Des vêtements qui deviennent trop grands, une ceinture resserrée d’un cran.
- Un réfrigérateur vide ou des repas sautés régulièrement, repérés lors d’une visite à domicile.
- Un tour de mollet inférieur à 31 cm, mesurable en quelques secondes par un infirmier libéral.
Le dépistage à domicile par les professionnels de santé de premier recours (médecins traitants, infirmiers libéraux, pharmaciens) reste le levier le plus direct. Repérer la dénutrition avant l’hôpital change le pronostic : un patient qui arrive avec un état nutritionnel conservé récupère plus vite, développe moins d’infections nosocomiales et sort plus tôt.
La dénutrition des personnes âgées hospitalisées n’est pas un problème de diagnostic. Les critères existent, les outils de dépistage sont simples, les recommandations sont publiées. Ce qui manque, c’est du temps soignant dédié à la nutrition, des plateaux-repas pensés pour des patients fragiles, et un dépistage systématique bien avant l’admission. Chaque pesée oubliée à l’entrée d’un service est une occasion manquée d’intervenir tôt.
